Page 69 - juknisfiks

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERDAFTAR SEBAGAI PESERTA DIDIK PADA
JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................

N I K : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Asal Sekolah : ..................................................................................
Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1. Saya merupakan lulusan dari SMP/Madrasah …………………, Tahun
Ajaran ……………sesuai dengan Ijazah yang diterbitkan pada tanggal
…………………………..

2. Saya merupakan Anak Tidak Tidak Sekolah (ATS), dan pada Tahun
Ajaran 2023/2024 tidak terdaftar sebagai peserta didik pada Satuan
Pendidikan SMA/sederajat.

3. Apabila keterangan saya sebagaimana tersebut angka 1 dan angka 2
tidak benar sesuai data dan fakta, maka saya akan patuh terhadap
ketentuan yang berlaku dalam PPDB SMAN dan SMKN Provinsi Jawa
Tengah Tahun Ajaran 2024/2025.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada yang
berkepentingan untuk menjadikan maklum.

...................., .... Juni 2024

Mengetahui Yang membuat,
Orang Tua/Wali,

Materei
Rp. 10.000,-

........................................ ......................................

Catatan :
- Surat pernyataan boleh ditulis tangan atau diketik ulang.