Page 71 - juknisfiks

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
LAMA TINGGAL CALON PESERTA DIDIK
PALING SINGKAT 3 (TIGA) TAHUN

BUKAN PADA KELUARGA INTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................

Merupakan wali/………………….. dari Calon Peserta Didik yang mengikuti
proses seleksi PPDB SMA Negeri/SMK Negeri Provinsi Jawa Tengah Tahun
Ajaran 2024/2025 :

Nama : ..................................................................................

N I S N : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Asal Sekolah : ..................................................................................

Menyatakan bahwa :
1. Calon Peserta Didik sebagaimana tersebut di atas adalah benar-benar telah
tinggal sesuai alamat pada Kartu Keluarga Nomor ……………….. sejak
tahun ………….
2. Apabila Surat Pernyataan yang telah kami tanda tangani ini tidak sesuai
data dan fakta, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan, dan bersedia pula
mempertanggung-jawabkan secara hukum.

Demikian Surat Pertanggungjawaban Mutlak ini kami buat dengan sebenar-
benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada
yang berkepentingan untuk menjadikan maklum.

...................., .... Juni 2024

Yang membuat
Orang Tua Kandung (Kepala Keluarga Tersebut Pada KK)

Materei Rp. 10.000,-

........................................ ......................................

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah ………….,

..............................................
Catatan :
Surat pernyataan boleh ditulis tangan atau diketik ulang dengan redaksi yang sama
(tidak melakukan perubahan redaksi)