Page 56 - juknisfiks
P. 56
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
PERSYARATAN PPDB SMA NEGERI DAN SMK NEGERI PROVINSI
JAWA TENGAH TAHUN AJARAN 2024/2025
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Merupakan orang tua/wali *) dari Calon Peserta Didik yang mengikuti
proses seleksi PPDB SMA Negeri/SMK Negeri Provinsi Jawa Tengah Tahun
Pelajaran 2024/2025 :
Nama : ..................................................................................
N I S N : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Asal Sekolah : ..................................................................................
Menyatakan bahwa :
1. Seluruh data/dokumen yang dipergunakan CPD tersebut di atas
adalah benar dan dapat kami pertanggungjawabkan sesuai ketentuan
yang berlaku, baik dalam proses perolehannya maupun hal-hal yang
berkaitan dengan dokumen yang bersangkutan.
2. Apabila kami terbukti melanggar Surat Pernyataan yang telah kami
tanda tangani, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan, dan bersedia pula
mempertanggung-jawabkan secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada yang
berkepentingan untuk menjadikan maklum.
...................., .... Juni 2024
Calon Peserta Didik, Yang membuat,
Materei
Rp. 10.000,-
........................................ ......................................
Catatan :
- *) pilih yang sesuai
- Surat pernyataan boleh ditulis tangan atau diketik ulang dengan redaksi yang
sama (tidak melakukan perubahan redaksi)
