Page 58 - juknisfiks

KOP PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN

NOMOR : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………..

b. NIP : ………………………………………………………………..

c. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ……………………………………..

Kecamatan ………………………………………………..

Kabupaten/Kota …………………………………………
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : …………………………………….…………………..

b. Tempat/tgl. Lahir : …………………………………………………………

c. NIK : …………………………………………………………

d. Alamat (sesuai KK): …………………………………………………………

e. Nama Ibu : …………………………………………………………

f. Ijazah Terakhir : ……………………………………………………--…..
g. Tahun Lulus : …………………………………………………………..

h. Maksud : Sebagai kelengkapan persyaratan Penerimaan
Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Ajaran

2024/2025 pada jalur afirmasi penanganan
Anak Tidak Sekolah (ATS), bahwa yang
bersangkutan benar-benar ATS.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

………………….., …… Juni 2024

Mengetahui KEPALA DESA/LURAH ……..
CAMAT ……… KECAMATAN ……….KAB/KOTA
KAB/KOTA………… ………………….

Tanda tangan & Cap Desa
Tanda tangan & Cap Kecamatan

………………………………. ……………………………….
NIP. ………………………. NIP. ………………………..