Page 54 - juknisfiks

CONTOH FORM SURAT PERNYATAAN CPD *)

SURAT PERNYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
N I S N : ………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ………………………………………………………………
RT … RW…….., Kelurahan/Desa …………………………..

Kecamatan …………………….Kab/Kota……………………

dengan ini menyatakan bahwa :
Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan aspek kesehatan yang
dipersyaratkan dalam PPDB SMK Negeri pada pilihan program keahlian

………………………**)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh
tanggungjawab, dan apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa
Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima sanksi

dikeluarkan dari sekolah meskipun saya dinyatakan diterima dalam seleksi
PPDB Tahun Ajaran 2024/2025.

………………, … Juni 2024

Mengetahui
Orangtua/Wali Yang membuat,

…………………………………… …………………………………

*) pilih yang sesuai

*) Surat pernyataan dapat diketik atau ditulis tangan pada kertas
polos/bergaris
**) Khusus Calon Peserta Didik SMK Negeri